申請書・請求書・申込書

下記の申請書を印刷して、ご使用ください。 　　１．必要な申請書・請求書・申込書名をクリックします。 　　２．印刷をします。 　　３．必要事項を記入し、健保組合に提出してください。 　なお、申請書はPDFファイルでご提供しています。PDFファイルの閲覧には、「Adobe Reader」が必要です。右の「Get Adobe Reader」のボタンから、無料でダウンロードできます。

●保険給付関係

・高額療養費(合算・付加金)支給申請書（196KB）

・出産育児一時金請求書（102KB）

・出産育児一時金内払金支払・差額請求書（60KB）

・埋葬料（費）請求書（142KB）

・限度額適用認定申請書（49KB）

＜以下の2件の請求書については、A3判に拡大してご利用ください＞

・傷病手当金請求書（373KB）

・出産手当金請求書（217KB）

●適用関係

・健康保険任意継続被保険者資格取得申請書（25KB）

・被保険者・遠隔地該当被扶養者住所変更届（58KB）

・退職（定年）証明書（28KB）

・健康保険限度額適用認定申請書（45KB）

・健康保険特定疾病療養受療証 交付申請書（44KB）

・健康保険資格取得・資格喪失等証明書申請書（36KB）

・介護保険適用除外（該当・不該当）届（118KB）

・健康保険被保険者証・高齢受給者証《滅失（き損）届・再交付申請書》（63KB）

・被扶養者申立書（収入のある場合）（12KB）

・被扶養者申立書（無職無収入の場合）（16KB）

・申立書・仕送りに関する証明書（別居の場合）（19KB）

・被扶養者を申請される場合に必要な添付書類（31KB）

・被扶養者認定早分かりシート（46KB）

●保健事業関係

ファミリーハイキングご案内・申込書はこちら。

・直営保養所(東プラ箱根・湯之谷けんぽセンター)利用申込書（41KB）

・大宮運動場利用申込書（76KB）

・「とよさか」「きぬがわ」利用申込書（27KB）

・「サンライズ熱海」予約申込書（62KB）

・「サンライズ熱海」利用申込書(共同利用施設利用申込書)（31KB）

・「おんじゅく」利用申込書・利用案内書（34KB）

・セントラルスポーツ法人会員券申込書（23KB）[平成22年度用]

・インフルエンザ予防接種領収書（13KB）[平成21年度用]

・インフルエンザ予防接種補助金請求書（15KB）[平成21年度用]

●健康診断関係(平成22年度用)

健診日が平成22年4月1日〜翌年3月31日は「平成22年度用」にご記入ください。 　受診前に申込書の提出がない場合は、全額自己負担となる場合があります。 　Excel(エクセル)形式はこちら。(ZIP 21KB ダウンロードしてご利用ください)

[健診-1]「進興会 東プラ健診クリニック」専用 健康診断申込書（16KB）[平成22年度用]

[健診-2]「進興クリニック」「西早稲田クリニック」巡回車予約申込書（16KB）[平成22年度用]

[健診-3]「進興クリニック」「西早稲田クリニック」巡回車受診者名簿（18KB）[平成22年度用]

[健診-4]健康診断申込書（18KB）[平成22年度用]

●特定健診関係

▼「東振協専用健診受診カード」発行は、下記の申込書をご提出ください。

[特定健診(東振協)]東振協 特定健診契約医療機関 申込書（19KB）[平成22年度用]

▼「受診券(市区町村の健診)」発行は、下記の申込書をご提出ください。

[市区町村集合Bタイプ]特定健康診査申込書（23KB）[平成22年度用]