申請書・請求書・申込書

下記の申請書を印刷して、ご使用ください。 　　１．必要な申請書・請求書・申込書名をクリックします。 　　２．印刷をします。 　　３．必要事項を記入し、健保組合に提出してください。 　なお、申請書はPDFファイルでご提供しています。PDFファイルの閲覧には、「Adobe Reader」が必要です。右の「Get Adobe Reader」のボタンから、無料でダウンロードできます。

●保険給付関係

・高額療養費(合算・付加金)支給申請書（346KB）

・出産育児一時金支給請求書（127KB）

・埋葬料（費）請求書（142KB）[15.12.26補正]

・限度額適用認定申請書（49KB）

＜以下の2件の請求書については、A3判に拡大してご利用ください＞

・傷病手当金請求書（169KB）

・出産手当金請求書（217KB）[16.12.3補正]

●適用関係

・健康保険任意継続被保険者資格取得申請書（79KB）

●保健事業関係

・直営保養所利用申込書（41KB）[20.12.3補正]

・大宮運動場利用申込書（76KB）

・インフルエンザ予防接種領収書（13KB）[平成20年度用]

・インフルエンザ予防接種補助金請求書（15KB）[平成20年度用]

●健康診断関係

平成20年4月より健康診断が大きく変わります。詳細は実施要綱をご覧下さい。 　受診前に申込書の提出がない場合は、全額自己負担となる場合があります。 　Excel(エクセル)形式はこちら。(ZIP 20KB) ※ダウンロードしてご利用ください

[健診-1]「進興会 東プラ健診クリニック」専用 健康診断申込書（71KB）[平成20年度用]

[健診-2]「進興クリニック」「西早稲田クリニック」巡回車予約申込書（78KB）[平成20年度用]

[健診-3]「進興クリニック」「西早稲田クリニック」巡回車受診者名簿（73KB）[平成20年度用]

[健診-4]健康診断申込書（72KB）[平成20年度用]

▼東振協Eコース(特定健診のみ)申込書(40歳以上の被扶養者のみ)

[特定健診(施設)]東振協 特定健診契約医療機関 申込書（19KB）[平成20年度用]