どんな給付が受けられるのか

東プラけんぽのご案内　　

保健事業のご案内　　

健康保険のしくみ

健康保険の給付　　

介護保険制度　　

各種ダウンロード

直営保養所の予約状況　　

未加入事業所様へ加入のご案内

トップ ≫ 健康保険の給付 ≫ どんな給付が受けられるのか

どんな給付が受けられるのか

●保険給付とは

　被保険者や被扶養者の業務外の病気・けが、および出産、死亡の場合に健康保険組合は、現物給付として医師の診療を提供したり、定められた各種の給付金を現金で支給します。この診療を提供したり、給付金を支給することを、保険給付といいます。

●法定給付と付加給付

　保険給付には、健康保険法で必ず支給しなければならないと定められている法定給付と、法定給付に加えて健康保険組合が独自に給付する付加給付とがあります。

●療養の給付とは

　健康保険を扱っている医療機関（保険医療機関）に被保険者証を持参すれば、健康保険で医師の診療を受けることができます。つまり、診療という現物の給付を受けるわけです。このように被保険者証を持参して受ける現物給付を、療養の給付（被扶養者の場合は家族療養費）といいます。

●療養費払いとは

　やむを得ず保険医療機関以外の医療機関にかかったときの医療費、コルセット・ギプス等の治療用装具代、海外で診療を受けたときの医療費などは、本人が一時立て替え払いし、あとで健康保険組合から現金で払い戻しを受けます。このような現金の給付を、療養費払いといいます。

●法定給付（70歳以上75歳未満の被保険者・被保険者の方は、こちらをごらんください。）

給付の種類		給付の内容	支給を受ける手続
病気・けがをしたとき	療養の給付	被保険者は、保険医療機関の窓口に被保険者証を提示すれば、（１）診察、（２）薬剤・治療材料の支給、（３）処置・手術等の治療、（４）入院・看護等の給付を受けられる。 ●一部負担金＝通院は医療費の３割、入院は医療費の３割	保険医療機関の窓口に被保険者証を提示
	家族療養費	被扶養者は、被保険者と同様に被保険者証で診療を受ける。 ●自己負担金＝小学校入学前の通院は医療費の２割、入院は医療費の２割＋標準負担額小学校入学後70歳未満の通院は医療費の３割、入院は医療費の３割＋標準負担額
	入院時食事療養費	被保険者または被扶養者が、保険医療機関に入院した場合、食事療養の給付（給食）を受けられる。 ●標準負担額＝１食260円（低所得者は軽減）
	入院時生活療養費	65歳以上の被保険者・被扶養者が療養病床に入院したとき、生活療養の費用が現物給付される。 ●標準負担額＝光熱水費と食費相当額（病状の程度、所得の状況によって軽減）
	保険外併用療養費	被保険者または被扶養者が、先進医療など評価療養を受けたとき、特別室への入院や保険外の歯科材料の使用などの選定療養を受けたときは、評価療養・選定療養の医療費は自費負担となるが、一般医療と共通する部分は、健康保険で受けられる。 ●患者負担額＝一部負担金（療養の給付と同様）または自己負担額（家族療養費と同様）＋自費負担額
	訪問看護療養費家族訪問看護療養費	在宅の末期がん患者、難病患者等である被保険者または被扶養者が、かかりつけの医者の指示に基づいて訪問看護ステーションの訪問看護を受けられる。 ●基本利用料＝被保険者、被扶養者ともに看護費用の３割	訪問看護ステーションに申込書を提出
	療養費第二家族療養費	被保険者または被扶養者が、（１）やむを得ず保険医療機関以外の医療機関にかかったときの医療費、（２）コルセット・ギプス・義眼・9歳未満の治療用眼鏡等の治療用装具代、（３）輸血の血液代、（４）はり・きゅう・マッサージ・柔道整復師の施術料金、（５）海外で診療を受けたときの医療費などは、患者が一時立て替え払いし、健保組合の承認を得れば一定基準の現金が払い戻される。	療養費支給申請書に領収書等を添えて健保組合に提出
	移送費家族移送費	被保険者または被扶養者が、療養のため転院等をするとき、歩行困難な場合の移送に要した費用（交通費）は患者が一時立て替え払いし、健保組合の承認を得れば一定基準の現金が払い戻される。	移送費支給申請書に領収書等を添えて健保組合に提出
	高額療養費合算高額療養費	被保険者または被扶養者が同一医療機関において１人１ヵ月の自己負担額が次の計算式で得た額を超える場合に支給される（低所得者の方は、35,400円を超えた額）。また、世帯合算、多数該当等の特例で支給される場合もある。 ●標準報酬月額が530,000円以上の被保険者　　　150,000円＋（医療費－500,000円）×1％ ●標準報酬月額が530,000円未満の被保険者　　　80,100円＋（医療費－267,000円）×1％（入院の場合、健保組合に申請して交付される限度額適用認定証を医療機関の窓口に提出すれば現物給付される。）	申請書を保険組合に提出
	高額医療・高額介護合算療養費	被保険者・被扶養者が支払った窓口負担額と、介護保険の利用者負担額を合計した額が自己負担限度額を超えたとき、超えた分が払い戻される。	高額医療・高額介護合算療養費請求書に、市町村から送付される介護保険利用者負担証明書を添えて健保組合に提出
	傷病手当金	被保険者が療養のため３日以上連続して仕事を休み、給料を受けられないとき、４日目から休業１日につき標準報酬日額の３分の２が、１年６ヵ月の範囲内で支給される。	傷病手当金・請求書を健保組合に提出
出産をしたとき	出産育児一時金家族出産育児一時金	被保険者または被扶養者が、妊娠４ヵ月（85日）以上で分べん（生産・死産・早産・流産）したとき、１児ごとに350,000円が支給される。	出産育児一時金・請求書を健保組合に提出
出産をしたとき	出産手当金	被保険者が出産のため仕事を休み、給料を受けられないとき、出産の日（予定日より遅れたときは予定日）以前42日（多胎妊娠の場合は98日）～出産の日後56日の範囲内で、休業１日につき標準報酬日額の３分の２が支給される。	出産手当金・請求書を健保組合に提出
死亡したとき	埋葬料（費）	被保険者が死亡したとき、埋葬を行った被扶養者に、埋葬料として50,000円が支給される。家族以外の人が埋葬を行った場合は、上記の額の範囲内の埋葬費が支給される。	埋葬料（費）・請求書を健保組合に提出
死亡したとき	家族埋葬料	被扶養者が死亡したとき、被保険者に50,000円が支給される。	埋葬料（費）・請求書を健保組合に提出

●付加給付

給付の種類		給付の内容	支給を受ける手続
病気・けがをしたとき	家族療養費付加金	被扶養者が、保険医療機関に支払った１人１ヵ月の自己負担額（高額療養費を除く。）から、以下の計算式で得た額を控除した額が支給される。1,000円未満切り捨て。 ●標準報酬月額が530,000円以上の被保険者　　　95,000円＋（医療費－500,000円）×1％ ●標準報酬月額が530,000円未満の被保険者　　　45,000円＋（医療費－267,000円）×1％	申請書を健保組合に提出
	合算高額療養費付加金	合算高額療養費に該当したとき、自己負担額の合計額（合算高額療養費を除く。）から、１件につき以下の計算式で得た額を控除した額が支給される。1,000円未満切り捨て。 ●標準報酬月額が530,000円以上の被保険者　　　｛（医療費－500,000円）×1％｝－95,000円×件数 ●標準報酬月額が530,000円未満の被保険者　　　｛（医療費－267,000円）×1％｝－45,000円×件数

●退職後の給付（付加給付は支給されない。）

退職後でも受けられる健康保険の給付

●１年以上継続して被保険者だった人が資格を失ったとき、傷病手当金・出産手当金を受けているか、受ける条件を満たしていれば、在職中と同様に傷病手当金・出産手当金が受けられる。ただし、老齢厚生年金を受給している被保険者には、傷病手当が支給されない。（給付額が傷病手当を下回る場合には、その差額が支給される。）

●１年以上継続して被保険者だった人が資格を失ったとき、資格喪失後６ヵ月以内の出産の場合は、出産育児一時金（被保険者）などが受けられる。

●資格喪失後３ヵ月以内の死亡の場合は、埋葬料（費）などが受けられる。