病気で仕事を休んだとき

健康保険傷病手当金請求書の記入方法及び注意事項等

傷病手当金は、労働力の早期回復を図ることをその主目的の一つとしています。そのためには、医師の指示に従い、療養に専念する必要があります。
「通院・服薬等をしながら労務可能」「医師が労務不能と認めていない期間(初診日より前の期間等)」「医師の指示に従わない(自己判断で医療機関を受診しない、処方薬を服用しない等)」「医師の指示ではなく自己判断で休業した」などは支給できません。

• 傷病手当金は事後申請です。申請期間後に、「事業主が証明するところ」はお勤め先の事業所に、「療養を担当した医師が意見を記入するところ」は申請期間に労務不能となった主たる病気の療養を担当した医師に記入を依頼してください。
  ※接骨院・柔道整復師は医療機関・医師ではございませんので、健康保険対象外の傷病名は認められません。
• 傷病手当金は給与に代わるものですので、原則として1か月を単位として申請してください。
  申請期間が長期になるときは、給与締日又は月末締めで申請をお勧めします。
  転院したときは、転院前後の医療機関ごとに分けて申請してください。
• 医師が労務不能と認めていない期間の申請は、原則として受付しておりません。被保険者の申請期間と医師が労務不能と認めた期間が同一になっていることをご確認ください。
• 年金又は労災保険請求中や年金額に変更があったときは、健康保険組合へ連絡してください。
  傷病手当金の支給後に休業(補償)給付、年金等の支給が決定した場合は、支給済の傷病手当金をご返納いただきます。
• 業務上あるいは通勤途中の事故等が原因のときは、労災保険の請求状況等を確認させていただきます。
• 申請書に記入漏れや誤りがある場合、返戻して記入をお願いしておりますので、提出時に内容をご確認ください。記載内容の訂正等を健康保険組合から療養担当医師等に直接依頼することはできません。
• 出勤・資格・受給状況、医療機関の受診状況(診療報酬明細書)等の確認も行っていますので、申請書提出後から給付決定まで約1～2か月かかります。

【被保険者の方へ】(被保険者が記入するところ)

• 健康保険の記号・番号、事業所の名称、仕事内容を記入してください。仕事内容は事務員などではなく、「経理担当事務」「自動車組立」「プログラマー」など具体的に記入してください。法人の役員である場合は、「法人役員」とご記入ください。
• 申請期間の病状や経過内容を詳しく記入してください。(ご記憶の範囲で結構です)
• 在職中の方は、委任状もご記入ください。(代理人欄は事業所に記入を依頼してください) なお、退職した方は、被保険者又は法定相続人の口座に振込できます。その場合は委任状を記入しないで、支払金融機関を記入し、初回・変更時は通帳の写しを添付してください。
  ※「委任状」「支払金融機関」の両方が記載している場合は、委任状が有効になります。

【事業主の方へ】(事業主が証明するところ)

被保険者の申請期間と医師が労務不能と認めた期間が同一になっていることを確認の上、労務に服さなかった期間が含まれる月の給与について、その給与が確定(申請期間内の給与支払日以降)してから記入してください。

• 請求期間内のタイムカード(出勤簿)・賃金台帳の写し又は出勤簿に関する証明書を毎回添付してください。賃金等の支給が全くないときも添付してください。
  通勤手当等を前払いしている場合は、前払いした月の賃金台帳も添付してください。
  欠勤控除が翌月以降になる場合は、欠勤控除した月の賃金台帳も添付してください。
  役員の場合は、役員報酬変更の決議が記載した株主総会議事録の写し等の添付も添付してください。
• 給与形態、賃金計算の締日、賃金の支払日、請求期間を含む賃金計算期間における賃金支給状況、欠勤控除計算方法を記入してください。記入しきれないときは添付書類(賃金台帳の余白など)に記入してください。
  ※給与形態は下記を基に、記入してください。

  月給	:	月給○○万円の固定で、遅刻・早退・欠勤の控除は行わない。
  日給月給	:	月給○○万円の基本給・手当等はあるが、遅刻・早退・欠勤は欠勤控除される。
  日給・時給	:	１日又は１時間の単価を働いた日数又は時間で計算する。

• 記入内容を訂正する場合、二重線で訂正し、正しい内容を記入してください。

【療養担当者(医師)の方へ】(療養を担当した医師が意見を記入するところ)

労務不能と認めた期間の最終日以降に記入してください。(診断書と異なり未来予測は不可)

• 労務不能と認めた傷病名が複数あるときは、主たる病名とその初診日を記入してください。
• 治療期間ではなく、療養のため就労できなかったと認められる期間とその日数を記入してください。
• 労務不能と認めた期間について、症状及び経過、具体的な治療・指導内容、労務不能と認められた医学的所見をできるだけ詳しく記入してください。
• 記入内容を訂正する場合、二重線で訂正し、正しい内容を記載のうえ、療養担当者(医師)のサインを記入してください。療養担当者(医師)以外が修正・追記したものは認められません。

【退職後の期間を申請する方へ】(傷病手当金の継続給付)

雇用保険の失業保険金を離職後に受給したことは、労働の意思及び能力があったという認定が職安でなされたのであって、労務不能を支給要件とする傷病手当金の支給は受けられない。
傷病手当金を受給すると被扶養者として認定されない可能性があります。(被扶養者の認定基準である収入に傷病手当金・年金等が含まれます)

• 健康保険の記号・番号、事業所の名称、仕事内容は在職時のものを記入してください。
• 退職後の給付金は、被保険者の口座に振込できます。その場合は委任状を記入しないで、支払金融機関欄を記入し、初回・変更時は通帳の写しを添付してください。
• 退職日以降の期間は、「事業主が証明するところ」の記入は不要です。
• 下記の場合は、傷病手当金の継続給付は支給されません。
  • 退職前に継続して被保険者期間が1年未満のとき
  • 退職日に傷病手当金を受給していない又は受給要件を満たしていないとき
  • 老齢厚生年金等を受給しているとき
    ただし、年金等の支給額が傷病手当金の額よりも少ないときは、差額が支給されます。
  • 雇用保険の失業保険金を受給しているとき
  • 求職活動をしている又は短時間でも就労しているとき(労務可能のため)
  • 退職時と異なる病気・けが(関連又は因果関係がない)で労務不能のとき
• 退職後に労務可能となった場合、退職後の継続給付は終了します。治癒しているか否かを問わず、同一の疾病等により再び労務不能となっても支給期間の通算化はされません。

【傷病手当金の支給が認められない例】

• 業務上あるいは通勤途中の事故等が原因のとき(労災保険と併給できません)
• 交通事故等の他人の加害行為(第三者行為)が原因のとき(加害者等の補償と併給できません)
• 同一傷病等による障害厚生年金又は障害手当金を受けているとき
  年金等の支給額が傷病手当金の額よりも少ない場合は、差額が支給されます。
• 別の原因で労災保険の休業(補償)給付を受けているとき
  休業(補償)給付の支給額が傷病手当金の額よりも少ない場合は、差額が支給されます。
• 出産手当金を同時に受けられるとき
  　出産手当金の支給額が傷病手当金の額よりも少ない場合は、差額が支給されます。
• 病気やケガの療養のための労務不能と認められないとき
  「療養のための労務不能」の判定は、療養担当医師の意見欄を基に、健康保険組合が行います。
• 医療機関に受診していても治療が行われていないとき(予防的なもの、通常の妊娠等)
• 使用者がなす施設の瑕疵、労務管理の不注意等から生じる事故等で労務不能となったとき
• 事業主が休業を命じたが、その者の症状から労務不能と認められないとき
• 負傷のため廃疾となり療養の必要はなくなったが、廃疾のため労務不能となったとき
• 美容整形等の健康保険対象外の傷病等で労務不能となったとき
• 保険給付の制限に該当するとき(健康保険法第116～122条)
  • 自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせたとき
  • 闘争、泥酔又は著しい不行跡によって給付事由を生じさせたとき
  • 正当な理由なしに療養に関する指示に従わないとき
  • 偽りその他不正の行為により保険給付を受け、又は受けようとしたとき
  • 正当な理由なしに健康保険組合から照会等に従わず、又は答弁若しくは受診を拒んだとき