申請書一覧

立て替え払いをしたとき

療養費支給申請書(自費等、治療用装具、生血) PDF
海外医科専用 診療内容明細書・調査に関わる同意書
海外歯科専用 診療内容明細書・調査に関わる同意書
療養費支給申請書(はり・きゅう専用)
療養費支給申請書(あんま・マッサージ専用)
移送承認申請書・移送届
移送費支給申請書

医療費が高額(見込)になったとき

高額療養費・合算高額療養費・家族療養費付加金支給申請書 PDF
限度額適用認定申請書(70歳未満、一般・上位所得者用) PDF 記入例
限度額適用・標準負担額減額認定申請書(市区町村民非課税などの低所得者用) PDF
特定疾病療養受療証交付申請書 PDF 記入例

他人の行為により病気やけがをしたとき

第三者行為による傷病届(交通事故) PDF 記入例
第三者行為による傷病届(交通事故以外) PDF 記入例

病気・出産で仕事を休んだとき

傷病手当金請求書 PDF 記入例
出産手当金請求書 PDF

出産・死亡したとき

出産育児一時金請求書(直接支払制度未利用の場合) PDF
出産育児一時金 内払金支払請求書・差額請求書 PDF
埋葬料(費)請求書 PDF